案例二
浙江温州某游乐公司“狂呼”大型游乐设施事故案例
一、事件回顾
年5月1日11时50分，浙江温州平阳县某游乐公司使用的一台名为“狂呼”的游乐设施发生意外事故。有一名游客坐上设备下侧座舱后，现场操作人员尚未完成对该游客系上安全带，扣好安全杆操作时，设备自行启动，该名游客被带到空中后坠落。接着，上侧座舱转到站台将三名准备进仓的游客撞离站台摔至地面。事故发生后四医院进行抢救，其中两名游客经抢救无效死亡，另外医院观察治疗。
二、事故原因
1．直接原因：事故设备狂呼制动器失灵，且上下客时回转臂与立柱中心不重合，致使回转臂自行转动，是导致本次事故的直接原因。
2．间接原因
（1）该游乐设施制造公司未制定狂呼设备的安装、调试作业指导书，现场安装、调试不规范。
（2）事故设备狂呼的制动器弹簧架刻度线未标注。
（3）该游乐设施制造公司随机提供给该游乐场公司的原使用说明书（版本V2.2)中制动器的调整方法不详细，未制定制动力矩的试验方法，日检查内容不完善，在使用说明书进行重大变更后，采用快递的方式邮寄给该游乐公司，不重视对该游乐公司的培训指导，且未对事故设备狂呼重新进行调试。
（4）该游乐公司安全运营管理技术不熟练，安全防范意识薄弱，操作人员操作不规范。
3．主要原因：根据事故调查组技术组专家的鉴定意见和事故调查组的调查分析，该游乐设施制造公司内部管理混乱、安全责任和安全管理措施缺失，且该游乐公司操作人员在设备回转臂未垂直停放时在未调整到位的情况下就进行上下客作业。
4．次要原因：该游乐公司安全管理制度、岗位责任制落实不到位，对员工的安全教育培训不到位，对事故设备狂呼的维护保养不到位，对狂呼设备的新版使用说明书（版本V2.4）未及时宣贯、落实。
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